Komu jest przeciwwskazany Nebiwolol

Nebiwolol dzięki wysokiej kardioselektywności i działaniu rozszerzającemu naczynia jest tolerowany lepiej niż wiele starszych beta-blokerów. Jednak „lepiej” nie oznacza „dla wszystkich”: lek ma wyraźną listę przeciwwskazań, z których część jest wspólna dla całej klasy, a część wiąże się z jego metabolizmem w wątrobie. Redakcja przeanalizowała, komu nie przepisuje się nebiwololu, w jakich przypadkach potrzebna jest szczególna ostrożność i jakich kombinacji należy unikać.

Skąd biorą się przeciwwskazania beta-blokerów

Układ współczulny poprzez receptory beta podtrzymuje częstość i siłę skurczów serca, przewodzenie impulsu w sercu, rozszerzanie oskrzeli i szereg reakcji metabolicznych. Beta-bloker osłabia te wpływy, a u osób, dla których są one życiowo ważne, może to być niebezpieczne.

Na przykład przy ostrej niewydolności serca to właśnie stymulacja współczulna podtrzymuje pracę osłabionego serca; przy bloku przedsionkowo-komorowym przewodzenie i tak jest zaburzone; przy astmie oskrzelowej nawet częściowa blokada receptorów beta-2 oskrzeli może wywołać napad.

Nebiwolol jest wysoce selektywny wobec receptorów beta-1, ale selektywność jest względna i zależy od dawki. Dlatego ograniczenia klasowe dotyczące skurczu oskrzeli dotyczą także jego. Dodatkowo europejska ulotka zalicza do przeciwwskazań zaburzenia funkcji wątroby ze względu na intensywny metabolizm wątrobowy leku.

Dalej opieramy się przede wszystkim na europejskiej ulotce (Nebilet, SmPC), która jest podstawą rejestracji leku na Ukrainie, oraz na ogólnych zapisach wytycznych kardiologicznych.

Przeciwwskazania bezwzględne

Zgodnie z europejską ulotką nebiwolol jest przeciwwskazany w następujących przypadkach:

• nadwrażliwość na substancję czynną lub składniki pomocnicze;
• niewydolność wątroby lub zaburzenia funkcji wątroby;
• ostra niewydolność serca, wstrząs kardiogenny lub epizody dekompensacji niewydolności serca wymagające dożylnej terapii inotropowej;
• zespół chorego węzła zatokowego, w tym blok zatokowo-przedsionkowy;
• blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia bez działającego rozrusznika serca;
• skurcz oskrzeli i astma oskrzelowa w wywiadzie;
• nieleczony guz chromochłonny;
• kwasica metaboliczna;
• bradykardia z częstością akcji serca poniżej 60 ud./min przed rozpoczęciem terapii;
• niedociśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe poniżej 90 mm Hg);
• ciężkie zaburzenia krążenia obwodowego.

Osobno warto wyjaśnić guza chromochłonnego. Ten guz nadnerczy wytwarza duże ilości katecholamin. Jeśli zablokować receptory beta bez uprzedniej blokady receptorów alfa, alfa-zależne zwężenie naczyń pozostaje bez przeciwwagi, a ciśnienie może gwałtownie wzrosnąć. Dlatego beta-blokery przy guzie chromochłonnym stosuje się wyłącznie po alfa-blokerach i na podstawie decyzji specjalisty.

Amerykańska ulotka (Bystolic) nieco się różni: do przeciwwskazań zalicza się w szczególności ciężką bradykardię, blok AV powyżej I stopnia, zespół chorego węzła zatokowego bez rozrusznika, zdekompensowaną niewydolność serca, wstrząs kardiogenny i ciężkie uszkodzenie wątroby. Takie rozbieżności między regulatorami są zwykłą praktyką i w każdym kraju kierują się zatwierdzoną tam ulotką.

Stany wymagające ostrożności

Blok przedsionkowo-komorowy I stopnia nie jest przeciwwskazaniem bezwzględnym, ale beta-blokery wydłużają czas przewodzenia, dlatego tacy pacjenci wymagają kontroli EKG. Ostrożności wymaga też dławica Prinzmetala, przy której niezrównoważona stymulacja alfa może nasilać skurcz tętnic wieńcowych.

Przy przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc kardioselektywne beta-blokery z reguły można stosować, ponieważ korzyść dla serca często przeważa nad ryzykiem, ale zaczyna się od niskich dawek i obserwuje oddychanie.

U osób z chorobami naczyń obwodowych (chromanie przestankowe, zespół Raynauda) beta-blokery mogą nasilać objawy, choć w przypadku leków rozszerzających naczynia efekt ten jest zwykle mniej wyraźny.

Przy cukrzycy beta-blokada może maskować tachykardię jako oznakę hipoglikemii, a przy nadczynności tarczycy — objawy tyreotoksykozy. Osobom z łuszczycą lek przepisuje się po starannej ocenie, ponieważ beta-blokery mogą prowokować zaostrzenie.

Wreszcie u osób z alergią, zwłaszcza tych przechodzących immunoterapię alergenowo-swoistą, beta-blokery mogą nasilać ciężkość reakcji anafilaktycznych i osłabiać odpowiedź na adrenalinę. Przed znieczuleniem ogólnym anestezjologa obowiązkowo informuje się o przyjmowaniu leku.

Ciąża, karmienie piersią, dzieci

W czasie ciąży beta-blokery mogą zmniejszać przepływ krwi przez łożysko, co wiąże się z zahamowaniem wzrostu płodu, a u noworodka — z bradykardią i hipoglikemią. Europejska ulotka nie zaleca stosowania nebiwololu w czasie ciąży, jeśli nie ma ku temu oczywistej konieczności; do leczenia nadciśnienia u ciężarnych zwykle wybiera się leki o większym doświadczeniu stosowania.

W badaniach na zwierzętach nebiwolol przenikał do mleka. Danych dotyczących ludzi jest za mało, dlatego karmienie piersią podczas przyjmowania leku nie jest zalecane.

Skuteczność i bezpieczeństwo nebiwololu u dzieci i młodzieży do 18. roku życia nie zostały ustalone, dlatego europejska ulotka nie zaleca jego stosowania w tej grupie wiekowej.

Osobom w podeszłym wieku, zwłaszcza powyżej 75 lat, ulotka zaleca ostrożność i staranną kontrolę, choć właśnie u pacjentów od 70. roku życia lek badano przy niewydolności serca w badaniu SENIORS.

Niebezpieczne kombinacje i odstawienie leku

Najbardziej niebezpieczne połączenie to niedihydropirydynowe antagonisty wapnia, werapamil i diltiazem. Razem z beta-blokerem mogą spowodować ciężką bradykardię, blok AV i niedociśnienie. Za szczególnie ryzykowne uważa się dożylne podanie werapamilu przy stosowaniu beta-blokera.

Leki antyarytmiczne klasy I i amiodaron również nasilają wpływ na przewodzenie. Inhibitory CYP2D6 — paroksetyna, fluoksetyna, chinidyna i inne — podnoszą stężenie nebiwololu. Połączenie z klonidyną wymaga szczególnej ostrożności: gwałtowne odstawienie klonidyny przy stosowaniu beta-blokera może prowadzić do gwałtownego wzrostu ciśnienia.

Osobny temat to odstawienie nebiwololu. Nagłe przerwanie przyjmowania beta-blokera, zwłaszcza u osób z chorobą niedokrwienną serca, może wywołać „zespół odstawienia”: tachykardię, wzrost ciśnienia, napad dławicy, a nawet zawał. Dlatego lek odstawia się wyłącznie stopniowo i na podstawie decyzji lekarza.

Sportowcy powinni też wiedzieć, że beta-blokery są zakazane przez WADA w niektórych dyscyplinach sportu, o czym szczegółowo piszemy w osobnym materiale.

Wnioski redakcji

Nebiwolol jest przeciwwskazany przy zaburzeniach funkcji wątroby, ostrej i zdekompensowanej niewydolności serca, bradykardii, zespole chorego węzła zatokowego, blokach AV II–III stopnia, astmie i skurczu oskrzeli, nieleczonym guzie chromochłonnym, niedociśnieniu, kwasicy metabolicznej oraz ciężkich zaburzeniach krążenia obwodowego.

Szereg stanów — POChP, cukrzyca, nadczynność tarczycy, łuszczyca, alergia, blok AV I stopnia — nie zakazuje leku, ale wymaga indywidualnej oceny i kontroli.

Niebezpieczne kombinacje to werapamil, diltiazem, leki antyarytmiczne i inhibitory CYP2D6; gwałtowne odstawienie leku również może być niebezpieczne.

Radzimy również przeczytać „Badania podczas przyjmowania Nebiwololu”, „Nebiwolol a wyniki sportowe: czy jest wpływ” oraz „Komu jest przeciwwskazany Telmisartan”.

Bibliografia

1. European Medicines Agency. Nebilet (nebivolol): Summary of Product Characteristics.
2. U.S. Food and Drug Administration. Bystolic (nebivolol) tablets: Prescribing Information.
3. Münzel T, Gori T. Nebivolol: the somewhat-different beta-adrenergic receptor blocker. J Am Coll Cardiol. 2009;54(16):1491–1499.
4. Flather MD, Shibata MC, Coats AJ, et al. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J. 2005;26(3):215–225.
5. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599–3726.
6. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2023;41(12):1874–2071.